Portal dla pacjentów z chorobami nowotworowymi
oraz osób zainteresowanych onkologią i opieką paliatywną.
banner
Biuletyn informacyjny
Wpisz swój e-mail:

 

Pytanie

Diagnostyka zmian przedrakowych szyjki macicy



Drugim sposobem zapobiegania rakowi szyjki macicy są regularna badania (włączając test PAP) w kierunku wirusa HIV i zmian przedrukowych. Leczenie samych zmian może zapobiec rozwojowi wirusa i samego raka. Najwięcej inwazyjnych raków szyjki diagnozowanych jest u kobiet, które nigdy nie poddały się testowi PAP.

Wytyczne dotyczące wczesnego wykrywania raka szyjki macicy:

  • Wszystkie kobiety powinny poddać się badaniom przesiewowym po ok. 3 latach od rozpoczęcia regularnego współżycia płciowego, jednak nie później niż w wieku 21 lat. Badanie należy wykonywać przynajmniej raz do roku (standardowy test PAP), lub raz na dwa lata (w przypadku „płynnego” badania cytologicznego)


  • Kobiety po 30-tym roku życia, u których cytologia wyszła prawidłowo 3 razy pod rząd mogą badać się co 2-3 lata testem standardowym, lub testem cytologii płynnej.



  • Kobiety poddane czynnikom ryzyka, takim jak ekspozycja ich matek na dietylstylbestrol (DES), infekcje HIV, osłabienie układu odpornościowego związane z chemioterapią, lub przeszczepem narządu powinny badać się raz do roku.







Inną opcją dla kobiet po 30-tym roku życia jest przechodzenie badań co 3 lata, do tego wykonywanie testów na DNA wirusa HPV (więcej informacji poniżej)
Kobiety po 70-tym roku życia, u których wynik testu PAP wyszedł prawidłowo 3 razy pod rząd i ani razu w ciągu ostatnich 10 lat nie było wyniku wątpliwego, lub nieprawidłowego mogą zaprzestać wykonywania regularnych testów PAP (nie dotyczy to kobiet, których bliskie krewne chorowały na raka szyjki macicy, lub które w życiu płodowym były poddane działaniu DES, lub zostały zarażone wirusem HIV).

Kobiety po zabiegu całkowitej hysterektomii (usunięciu macicy) również mogą zaprzestać regularny badań w kierunku raka szyjki macicy, wyjątek stanowi sytuacja gdy zabieg chirurgiczny wykonany był własnie z powodu raka szyjki macicy, lub zmian przedrakowych. Kobiety po hysterektomii, u których szyjka macicy nie została usunięta, powinny badać się regularnie według podstawowych wytycznych.
Wiele kobiet uważa, że regularne badania po okresie prokreacji nie są już konieczne. To nieprawda, badania należy wykonywać dalej, niezależnie od tego czy planuje się dalsze potomstwo, czy nie.
Mimo tego, że test PAP okazał się najskuteczniejszy w prewencji raka szyjki macicy, nie jest badaniem idealnym. Głównym jego ograniczeniem jest fakt, że polega na mikroskopowej ocenie małego odsetka komórek, której dokonuje człowiek – więc dokładna ocena setek tysięcy komórek w każdej próbce nie jest możliwa. Naukowcy, inżynierowie i lekarze pracują wspólnie nad rozwinięciem tego testu. Ponieważ możliwe jest, że podczas wykonywania tego testu, pewne nieprawidłowości mogą pozostać niezauważone, nie należy zgłaszać się na badanie cytologiczne rzadziej, niż określają to powyższe wytyczne.

Zwiększenie dokładności wyników testu PAP
Dzięki kilku zasadom możesz zwiększyć dokładność wyników testu PAP
- postaraj się nie umawiać wizyty u ginekologa podczas trwania miesiączki
- w ciągu 48 godzin poprzedzających badanie nie należy współżyć płciowo.
- w ciągu 48 godzin przed badaniem unikaj używania tamponów, pianek plemnikobójczych, żelów, kremów dopochwowych i stosowania dopochwowych leków.
- przeciwwskazana jest irygacja pochwy.

Badanie ginekologiczne i cytologia (PAP)

Wiele osób myli te dwie procedury medyczne – badanie miednicy to część rutynowego badania fizykalnego kobiety, podczas którego lekarz ogląda i bada narządy rozrodcze, włączając macice i jajniki, może szukać znamion chorób przenoszonych drogą płciową. Jednak badanie miednicy nie pomoże w diagnozowaniu raka szyjki macicy we wczesnym stadium, ani w określeniu prawidłowej budowy komórek szyjki. Test PAP wykonywany jest na ogół przed badaniem miednicy, podczas tego badania lekarz zeskrobuje komórki szyjki specjalną szpatułką. Badania miednicy mogą wykryć inne typy nowotworów i choroby narządów rozrodczych, jednak tylko test PAP może wykryć wczesne stadia raka szyjki macicy i zmiany przedrakowe.

Jak wykonuje się test PAP (cytologię)

Cytologia to gałąź nauki, która zajmuję się strukturą i funkcjonowaniem komórek. Określenie to odnosi się też do badań, mających na celu zdiagnozowanie raka poprzez obserwację komórek pod mikroskopem. Test PAP to procedura polegająca na pozyskaniu komórek szyjki macicy i ich cytologicznej ocenie.
Na początku lekarz umieszcza w pochwie wziernik, czyli metalowe lub plastykowe urządzenie, służące do uwidocznienia szyjki macicy. Następnie mała niewielka ilość komórek i śluzu jest delikatnie zeskrobywana z pochwowej części szyjki macicy dzięki specjalnej szpatułce. Istnieją dwie opcje preparowania komórek próbki przed testami w laboratorium, gdzie wyspecjalizowany personel (laboranci i patomorfolodzy) ogląda je pod mikroskopem.
Próbka może być od razu rozmazana na szkiełku mikroskopowym I wysłana do laboratorium. Przez ponad 50 lat wykonywano cytologie szyjki właśnie w ten sposób. Metoda ta sprawdziła się i jest względnie tania, jednak podczas wykonywania takiego rozmazu może dojść do swoistego spiętrzenia się komórek, co powoduje, że najgłębiej położone komórki nie będą wyraźnie widoczne. Również procesy takie jak infekcje szyjki, lub pochwy powodują pojawienie się nieprawidłowych komórek, zwiększają ilość śluzu, komórek drożdży i bakterii, które zakłócają obraz komórek szyjki. Kolejnym problemem jest wysychanie próbki na szkiełku. Ocena komórek może być o wiele trudniejsza, jeżeli do świeżo pobranej próbki nie został dodany alkohol, który ma właściwości konserwujące.
Nowszą metodą jest tzw. Płynna cytologia. Dzięki niej zostają usunięte z próbki komórki bakterii, drożdży, komórki pojawiające się w stanach zapalnych (ropa), cząstki śluzu. Komórki szyjki są bardziej równomiernie rozprowadzone, w tym wypadku nie na szkle, lecz w roztworze specjalnego środka konserwującego. Ostatnie badania wykazują, że cytologia płynna jest dokładniejsza w wykrywaniu komórek rakowych i stanów przedrakowych, jednocześnie redukuje ilość badań, które wymagają powtórzenia. Badanie to jest znacznie droższe od tzw. konwencjonalnej cytologii.

Istnieje również rozwinięcie testu PAP o instrumenty skomputeryzowane (tzw AutoPAP), polega to na detekcji nowotworowo zmienionych komórek automatycznie. Komputer jest w stanie zlokalizować nieprawidłowe komórki, które zostały przeoczone przez badającego, na ogół są to komórki w bardzo wczesnych stadiach transformacji nowotworowej.

Na dzień dzisiejszy najważniejsze jest to, żeby kobiety badały się regularnie w/g wytycznych. Niestety wiele z nich, nawet z grup ryzyka nie wykonuje badań wystarczająco często, lub nie zgłasza się na nie w ogóle.

Wyniki testu PAP
Najszerzej stosowanym systemem opisującym wyniki testów PAP jest tzw. System Bethesda . Opracowany w 1988 r. , do dziś uległ dwóm modyfikacjom w 1991 i 2001r. Poniższe informacje oparte są na ostatnich modyfikacjach właśnie z 2001r. Podstawowy systemu Bethesda to:
- określenie czy rozmaz zawiera odpowiedni materiał do oceny (świadczy o tym ilość materiału oraz obecność komórek z kanału szyjki macicy, gdzie najczęściej podstępnie rozwija się 70% raków szyjki macicy),
- ogólne stwierdzenie czy obraz cytologiczny jest prawidłowy czy nie oraz
- dokładny opis stwierdzanych zmian zgodnie z obowiązującą terminologią (określenie rodzaju zakażenia, zmian reparacyjnych, obecności nieprawidłowych komórek nabłonkowych, komórek innych nowotworów oraz ocenę stanu hormonalnego pacjentki).

Wynik ujemny - brak cech uszkodzeń i złośliwości: Oznacza to brak znamion raka, zmian przedrakowych i innych istotnych uszkodzeń. Większość próbek z takim wynikami prezentuje się jako w pełni zdrowa tkanka, możliwe jest również zaobserwowanie pewnych struktur wskazujących na trwanie infekcji dróg rodnych kobiety np. komórki drożdży, rzęsistka itp.) Czasem stwierdza się obecność zmian samych komórek szyjki związanych właśnie z infekcją, lub podrażnieniem.

Nieprawidłowości budowy komórek nabłonka: Oznacza to, że stwierdza się obecność komórek o cechach nowotworowych lub przednowotworowych. Ten wynik dzielimy na podkategorie (w zależności czy chodzi o nabłonek płaski czy gruczołowy).

Nieprawidłowości w budowie nabłonka płaskiego to:
ASCUS. atypical squamous cells of undetermined significance - atypowe komórki nabłonka płaskiego szyjki macicy o nieokreślonym znaczeniu - wynik badania cytologicznego według systemu Bethesda, świadczący o tym, że w rozmazie znaleziono nietypowe komórki nabłonka płaskiego, których cechy są na tyle słabo wyrażone, że nie można ich zakwalifikować do grupy dysplazji (patrz dysplazja - CIN), wymagają jednak ponownej oceny kolejnego rozmazu cytologicznego, pobranego najczęściej po 3-6 miesiącach

SIL - ang. squamous intraepithelial lesion - zmiana śródpłaskonabłonkowa. Określenie charakteryzujące nieprawidłowy wynik badania cytologicznego w systemie Bethesda (patrz wyżej). Mówi o obecności zmian dysplastycznych niskiego stopnia (L-SIL -low grade SIL) odpowiadających dysplazji niskiego stopnia lub wysokiego stopnia (H-SIL - high grade SIL), co odpowiada dysplazji średniego i wysokiego stopnia. Rozpoznanie SIL najczęściej stanowi wskazanie do wykonania badania kolposkopowego (patrz kolposkopia).

Rak płaskonabłonkowy: Taki wynik oznacza obecność raka inwazyjnego, konieczne będą dalsze badania, aby potwierdzić tą diagnozę i ustalić formę leczenia (radioterapia, chemioterapia, zabiegi operacyjne).
System Bethesda opisuje również nieprawidłowości w budowie komórek gruczołowych. Raki, które powstają w wyniku ich niekontrolowanego podziału nazywane są gruczolakorakami. W niektórych przypadkach patomorfolodzy są w stanie stwierdzić na podstawie obserwacji tych komórek czy rak rozwija się w szyjce macicy czy np. w górnej części macicy. Gdy podczas obserwacji nie stwierdza się na pewno czy są to komórki rakowe czy nie opisuje się je jako atypowe komórki gruczołowe. Sytuacja ta wymaga dalszej diagnostyki.

Inne rodzaje nowotworów: W szyjsce macicy bardzo rzadko moga umiejscowić sie takie nowotwory jak czerniak złośliwy, mięsaki i chłoniaki. W porównaniu do raka płaskonabłonkowego i gruczolakoraka stanowią one bardzo drobny ułamek nowotworów szyjki macicy.

Test wykrywania DNA wirusa HPV

Jak opisano powyżej najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju raka szyjki macicy jest obecność wirusa brodawczaka HPV. Istnieje dziś możliwość stwierdzenia w laboratorium czy w komórkach próbki pobranej z szyjki macicy pacjentki są obecne formy „wysokiego ryzyka” wirusa HPV. Próbkę pobiera się w podobny sposób jak do testu PAP, często można zrobić oba te badania posiadając tylko jedna próbkę.
Test na DNA wirusa HPV ma zastosowanie w dwóch sytuacjach:
Może być stosowany jako test przesiewowy u kobiet po 30-tym roku życia, procedura ta wykonywana jest już w Stanach Zjednoczonych. Nie stosuje się go natomiast jako testu przesiewowego u kobiet przed 30-tym roku życia (u kobiet prowadzących aktywne życie seksualne obecność wirusa HPV stwierdza się często i najczęściej są to infekcje, które organizm zwalcza samodzielnie, wiec wyniki takich testów przesiewowych nie były by tak istotne i wprowadzałyby lekarzy w błąd.
Test na DNA wirusa HPV stosowany jest w przypadku nieznacznie nieprawidłowego wyniku testu PAP, aby przekonać się, czy dalsze badania i leczenie są koniecznie czy nie.

Inne badania dla kobiet, u których stwierdzono nieprawidłowości w cytologii.
Ponieważ test PAP jest bardziej testem przesiewowym niż diagnostycznym, osoby, u których wynik tego testu jest nieprawidłowy powinny zgłosić się na dalsze badania (kolposkopia z biopsją, czasem pobranie zeskrobin z kanału szyjki. Niemal wszyscy lekarze zalecają wykonanie dalszych badań w przypadku wyników typu SIL lub przy obecności w rozmazie atypowych komórek gruczołowych
Zdania lekarzy są podzielone w przypadku wyników takich jak Ascus (w tym wypadku należy wziąć pod uwage wyniki wcześniejszych testów PAP, ich regularnośc, obecność czynników ryzyka itp.)

Kolposkopia – jeśli określone objawy sugerują obecność raka szyjki macicy, lub test PAP wykazał obecność nieprawidłowych komórek zaleca się badanie o nazwie kolposkopia. Podczas tego badania pacjentka leży na stole zabiegowym, do pochwy wprowadzany jest wziernik, a lekarz przy pomocy kolposkopu ogląda powierzchnie szyjki macicy. Kolposkop zbudowany jest m.in. z dwóch okularów, co nieco przypomina lornetke . Umożliwia on mikroskopową obserwację komórek szyjki macicy. Badanie to nie jest bolesne, nie występują żadne skutki uboczne, może być wykonywane nawet, jeśli pacjentka jest w ciąży. Jeśli podczas badania na szyjce macicy zaobserwuje się obszary zmienione chorobowo, wykonuje się biopsję (usunięcie niewielkiego fragmentu tkanki) i materiał zostaje wysłany do laboratorium. Tylko dzięki specjalistycznym badaniom mikroskopowym jesteśmy w stanie stwierdzić czy zmieniona tkanka to zmiana przedrakowa, rak, czy żadne z nich.

Biopsje szyjki –w diagnozie zmian przedrakowych I raków stosowanych jest kilka typów biopsji. W przypadku zmian przedrakowych i raków wczesnych, niektóre typy biopsji są jednocześnie leczeniem, mogą w pełni usunąć chorą tkankę. W niektórych sytuacjach potrzebne jest dodatkowe leczenie.

Biopsja kolposkopowa – W tym przypadku lekarz najpierw ogląda szyjkę kolposkopem, następnie pobiera próbkę z obszaru, którego wygląd budzi zastrzeżenia. Używając kleszczy do biopsji pobiera niewielki (1/6 cm) fragment powierzchni szyjki macicy. Ta procedura może powodować późniejsze uczucie słabych skurczy i bólów, możliwe jest też niewielkie krwawienie. Podczas badania stosuje się na ogół lokalne znieczulenie.

Skrobanie kanału szyjki – Procedurę tą wykonuję się na ogół w tym samym czasie co biopsję kolposkopową. Komórki z kanału szyjki macicy są pobierane bardzo cienkim instrumentem, próbkę wysyła się do laboratorium. Po tym zabiegu pacjentki również mogą odczuwać bóle i mogą pojawić się niewielkie krwawienia.

Biopsja stożkowa: (konizacja) – podczas tego zabiegu lekarz usuwa z szyjki macicy fragment tkanki w kształcie stożka (podstawa stożka formowana jest z części pochwowej szyjki, zaś szczyt stożka skierowany jest do kanału szyjki. Strefa graniczne między tymi dwoma obszarami zawarta jest w środku tego stożka i w niej najczęściej umiejscawia się rak. Biopsja stożkowa jest również metodą leczniczą – dzięki niej można usunąć cała tkankę objęta nowotworem, lub zmianami przedrakowymi.
Są dwie główne metody stosowane w biopsji stożkowej: metoda pętli elektrycznej(LEEP) i metoda kriokauteryzacji („konizacja zimnym nożem”)

Metoda pętli elektrycznej: Tkanka usuwana jest przez pętlę z cienkiego drucika, który podgrzewany jest przepływem prądu I ma dzięki temu właściwości tnącego noża. Podczas tego zabiegu stosowane jest miejscowe znieczulenie, sam zabieg trwa 10 minut i jest wykonywany ambulatoryjnie. Po zabiegu pacjentka może odczuwać niewielkie skurcze, może tez pojawiać się słabe krwawienie nawet do kilku tygodni po zabiegu.

Konizacja zimnym nożem – w tym wypadku stosuje się lasery, lub skalpele chirurgiczne, zabieg jest przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym w szpitalu, jednak nie jest konieczna hospitalizacja. Po zabiegu również mogą pojawiać się skurcze i niewielkie krwawienia

W jakiej formie podawane sa wyniki biopsji – zasady podawania wyniku różnią się troche od tych podawanych w systemie Bethesda w tescie PAP. Zamiast określenia SIL (patrz wyżej) wynik określa się mianem CIN (śródnabłonkowe, szyjkowe nowotworzenie) i rzadziej terminem „dysplazja” aby opisać zmiany przedrakowe. Określenia dotyczące raka (płaskonabłonkowego i gruczolakoraka) pozostają takie same.

Jak leczy się pacjentki z nieprawidłowym wynikiem testu PAP
– Jeśli w trakcje kolposkopii stwierdza się obecność zmiany o charakterze SIL i jest to potwierdzone biopsją, lekarz jest w stanie usunąć ją technikami biopsyjnymi opisanymi powyżej (metoda pętli elektrycznej, czy konizacja zimnym nożem) lub technikami chirurgicznymi takimi jak kriochirurgia lub chirurgia laserowa.
Kriochirurgia polega na zniszczeniu nieprawidłowych komórek metalowa końcówka schłodzoną wcześniej płynnym azotem, zaś w chirurgii laserowej wykorzystywana jest skupiona wiązka promieni o wysokiej energii do wypalenia zmian. Oba te zabiegi wykonuje się przez pochwę w znieczuleniu miejscowym, mogą być wykonane w gabinecie lekarskim lub klinice. Po leczeniu przez kilka tygodni może pojawiać się brunatna, wodnista wydzielina.

Takie zabiegi niemal zawsze są efektywne i pomocne w zniszczeniu zmian przedrakowych i zapobieganiu przed transformacją tych zmian w raka. Pacjentka po leczeniu powinna zgłaszać się regularnie na kolejne badania, aby upewnić się, czy nie pojawiły się nowe zmiany i czy nie należy wykonać kolejnych zabiegów.
Szczepionki: szczepionki, które chronią przed wirusami HPV zostały już opracowane, udowodniono już, że szczepionki chroniące konkretnie przed HPV 16 i 18 skutecznie chronią przed infekcją i redukują szanse nieprawidłowego wyniku testu PAP. Trwają testy szczepionek chroniących przed pozostałymi typami wirusa, jest szansa, że w niedalekiej przyszłości szczepieniom będą podlegać wszystkie młode kobiety. Szczepionka chroni oczywiście organizm przed infekcją HPV, nie leczy już istniejącego zakażenia.

Choroba    |    Leczenie    |    Diagnostyka    |   Profilaktyka    |    Forum    |    Kontakt    |   Linki   |   Nota prawna


© ProSalute, Polski Komitet Zwalczania Raka, 2006

Katalog stron